ALLEGATO A

FAC-SIMILE DOMANDA

Al DIRETTORE GENERALE

Via Pozzuolo n. 330

33100 UDINE

Il/LA SOTTOSCRITTO/A	COGNOME

NOME

C H I E D E

di essere ammesso all’AVVISO per il conferimento dell’incarico a tempo determinato della durata di tre annidi Direttore del DISTRETTO DI CIVIDALE DEL FRIULI– indetto da codesta Amministrazione.

A tal fine, ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R. n.. 445/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

DICHIARA

di essere nato/a ____________________________ (Prov. di ___) il ________________ e di risiedere a ________________________ Via _______________________________ n. _____ (C.A.P. ___________);

di essere cittadino/a(Indicare nazionalità) _________________________________________;

per lo straniero soggiornante nel territorio: di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno rilasciato da _____________________________________ in data ____________;

di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di __________________________ (in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione delle liste elettorali, indicarne i motivi);

di non aver riportato condanne penali (in caso contrario indicare le condanne penali riportate e i procedimenti penali pendenti);

di non aver riportato a suo carico condanne penali per taluno dei reati di cui agli artt. 600-bis, 600-ter, 600-quater, 600-quinquies e 600-unidecies del codice penale, ovvero irrogazioni di sanzioni interdittive all’esercizio di attività che comportino contatti diretti o regolari con minori;

di essere in possesso dei seguenti requisiti essenziali prescritti dall’avviso per la partecipazione alla procedura comparativa:

(essere dirigente in servizio presso questa Azienda ed in possesso dei requisiti stabiliti dall’art. 3 sexies comma 3 del D.Lgs. n. 502/1992 e s.m.i. avendo maturato una specifica esperienza nei servizi territoriali e un’adeguata formazione nella loro organizzazione

ovvero

(essere medico convenzionato, ai sensi dell’art. 8, comma 1 del D.Lgs. n. 502/1992 e s.m.i., da almeno 10 anni.

di essere in possesso dell’iscrizione all’albo dell’ordine professionale della provincia di ____________________dal _____________ (per i profili per i quali è prevista l’iscrizione);

che non sussistono cause limitative ad espletare l’incarico oggetto della selezione;

di allegare il curriculum formativo e professionale (allegato B) contenente una dettagliata descrizione in merito a studi ed esperienze professionali maturate, nonché ogni altra informazione o notizia utile ai fini della valutazione, in relazione all’incarico richiesto;

di prendere atto che i dati forniti saranno utilizzati ai fini previsti dal D.Lgs. n. 33/2013 “Riordino della disciplina riguardante gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni”;

di avere prestato servizio:

presso _________________________ in qualità di ___________________________ dal ___________ al ______________ con incarico di _______________________________

_______________________________________________________________________

presso _________________________ in qualità di ___________________________ dal ___________ al ______________ con incarico di _______________________________

_______________________________________________________________________

di non essere stato escluso dall’elettorato attivo e di non essere stato dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l’impiego stesso mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;

che le seguenti copie di documenti, allegate alla domanda, sono conformi all’originale (indicare solo le copie dei documenti da autenticare);

di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000;

di manifestare il proprio consenso, ai sensi del D.Lvo n. 196/2003 e s.m.i., al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali spontaneamente forniti nei limiti di cui all’avviso e subordinatamente al puntuale rispetto della presente normativa;

che ogni comunicazione relativa al presente avviso deve essere fatta al seguente indirizzo:

dott./dott.ssa. ______________________ Via_____________________________________

(CAP_______) Comune ______________________ Provincia ____________________

Tel ________________________

Luogo e data	FIRMA OBBLIGATORIA DEL CANDIDATO

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Documenti da allegare alla domanda:

curriculum formativo e professionale debitamente sottoscrittoe autocertificato ai sensi del DPR 445/2000 art. 19,46 e 47;

un elenco in carta semplice debitamente datato e sottoscritto, in duplice copia dei documenti e dei titoli presentati;

un progetto di gestione del Distretto secondo i contenuti definiti dalla L.R. n.17/2014 redatto in forma dattiloscritta (non più di 5 cartelle firmate) che costituirà oggetto del colloquio con la Commissione esaminatrice;

fotocopia di un documento di identità personale in corso di validità.

ALLEGATO B

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE

INFORMAZIONI PERSONALI
Cognome e Nome
Data di nascita (gg/mm/aaaa)
Qualifica
Amministrazione
Incarico attuale

In servizio presso

l’Unità Operativa/Unità Organizzativa/Settore professionale
Numero telefonico
E-mail personale

ESPERIENZE LAVORATIVE, ISTRUZIONE E FORMAZIONE
Titolo di studio
Altri titoli di studio e professionali
Esperienze professionali e incarichi ricoperti

INFORMAZIONI PERSONALI

Capacità linguistiche

(Indicare il livello: eccellente, buono, elementare )

Lingua:	Livello parlato:	Livello scritto:
Inglese
Tedesco
Francese
Spagnolo
Altro
Capacità nell’uso delle tecnologie
Capacità e competenze

organizzative

ALTRO
Partecipazione a convegni e

seminari, pubblicazioni,

collaborazioni a riviste, ecc.)
Ulteriori informazioni
I dati utilizzati dall’Azienda in applicazione del D. Lgs. n. 33/2013 (contenuti nel presente curriculum, nonché nelle banche dati aziendali) saranno trattati nel rispetto di quanto previsto dal D. Lgs.30/06/2003, n. 196 e s.m.i. (“Codice in materia di protezione dei dati personali”).

Il presente curriculum è stato redatto in forma di autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000 art. 19, 46 e 47.

Luogo e data	FIRMA OBBLIGATORIA DEL CANDIDATO

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2

1

SCADENZA: _______________________

A.S.S.4

2018-09-17

Snaidero Mariastefana

A.S.S.4